Los accesos quirúrgicos del fémur proximal se pueden realizar de acuerdo a la patología a tratar, sea traumática u ortopédica, en la superficie anterior, como es el directo anterior o de Smith Petersen, en la superficie lateral, proximal al trocánter mayor, distal al mismo, o con osteotomía sagital del trocánter mayor y en la superficie posterior, como es el Kocher Langembeck, el de Gibson, el Sureño, que se puede utilizar en fracturas de cabeza femoral asociadas a fractura de acetábulo o tratamiento con reemplazo articular. El cirujano deberá tener un gran conocimiento de la anatomía de la región para evitar daño neurológico o vascular. En el presente artículo se describirán los accesos quirúrgicos utilizados con mayor frecuencia en la traumatología de la región del fémur proximal.
Palabras clave: Accesos quirúrgicos, Smith Petersen, trocánter mayor, Kocher Lamgem- beck, fémur proximal.
The proximal femur surgical approach, in regard to the pathology to treat, if is a trauma case or orthopaedic case, we have in anterior surface of femur, as the direct anterior approach, and the Smith Petersen approach, in the lateral surface of the femur, just proximal to the Greater Trochanter, or distal to the Greater Trochanter, or a lateral approach with a Sagittal Osteotomy of the Greater Trochanter, in the posterior surface of the proximal femur, we have different approaches such as the Kocher Lamgembek, the Southern, the Gibson, etc., that we can use in the case of a femoral head fracture associated with a acetabular fracture or the need to install a arthroplasty of the hip. The surgeon should a perfect knowledge of the anatomy of the region, to avoide a vascular or neurologic injury. In the present article it will describe the most frecuently used surgical approaches used in the treatment of trauma of the proximal femur.
Keywords: Surgical approach, Smith Petersen, greater trochanter, Kocher Lamgembeck, proximal femur.
Introducción
Cuando un cirujano ortopédico analiza el tema de accesos quirúrgicos del fémur proximal, inmediatamente le viene a la mente: ¿Qué tipo de problema presenta nuestro paciente? ¿Si tiene una fractura? ¿Qué tipo de fractura? ¿Las fracturas pueden ser: de cabeza femoral (Figura 1), Pipkin (Figura 2), fractura pertrocantérica? ¿Simple o irradiada? ¿Fractura subtrocantérica? ¿Qué tipo de implante se va a utilizar? ¿Tornillos únicamente? ¿Clavo centromedular? ¿Placa tipo DHS, LCP, DCP?
¿Si el paciente cursa con un problema ortopédico? ¿Si tiene un pinzamiento acetabular? ¿Lesión acetabular? ¿Lesión tipo Cam o Pincer del cuello femoral o acetabular? ¿Si tiene asociado una displasia acetabular? ¿Si tiene algún tipo de secuela, necrosis avascular, coxa vara postraumática? ¿Si cursa con alguna patología oncológica de la región proximal del fémur, si va a realizar una biopsia únicamente? ¿O si se van a efectuar actos asociados, cómo pudieran ser un legrado óseo, injerto, protección con implantes o sustitución con artroplastia o hemiartroplastia?
¿Todo esto conlleva a un planteamiento prequirúrgico, revisión del paciente, si existe un área de tejidos blandos adecuados para la cirugía?, ¿si existe equimosis?, ¿si hay cicatriz de herida quirúrgica previa? ¿Si el abordaje será anterior, lateral o posterior? ¿La posición ideal del paciente: decúbito supino, lateral, prono? ¿Si se tiene acceso a una mesa quirúrgica habitual? ¿O se requiere de una mesa de fractura? ¿O una mesa quirúrgica en la que se puedan utilizar las pierneras independientes? ¿Qué tipo de apoyo de imagen requiero? ¿Rayos X convencional o fluoroscopio?
En este artículo de revisión, se describirán los accesos quirúrgicos más adecuados a estos cuestionamientos.
Figura 1. Radiografía AP de cadera derecha con fractura de la cabeza femoral.
Figura 2. Corte tomográfico coronal donde se puede observar una fractura de cabeza femoral tipo Pipkin I.
ACCESO QUIRÚRGICO ANTERIOR DE FÉMUR PROXIMAL
Abordaje anterior directo
Actualmente, uno de los abordajes en los que se está inclinando la comunidad ortopédica mundial es el abordaje anterior directo,1 en un plano intermuscular e internervioso a la cadera, y que provee un abordaje mínimo invasivo; su principal indicación es en la artroplastia total de cadera; sin embargo, también se puede utilizar para las fracturas de cabeza femoral tipo Pipkin.2
Este tipo de abordaje se puede realizar utilizando una mesa quirúrgica con la opción de extremidades pélvicas independientes; esto quiere decir que podemos extender las extremidades del paciente para posicionar adecuadamente la flexión y aducción a nuestra conveniencia; también se puede efectuar en mesas quirúrgicas, como la tradicional de Judet, la de Matta o la de Medacta, que tienen el inconveniente de ser costosas y se requiere de asistencia técnica transoperatoria.
Al desarrollarlo de acuerdo al evento ortopédico o traumático, nos podemos auxiliar de un fluoroscopio.
Se realiza una incisión longitudinal u oblicua de 8 a 10 cm de longitud, sobre el vientre del tensor de la fascia lata y el sartorio. Se incide la piel y el tejido celular subcutáneo, realizando hemostasia; se divide la fascia del tensor de la fascia lata, el cual se libera adecuadamente y se diseca medialmente hasta observar la cápsula articular superior. Cercano a ella se encontrará la circunfleja femoral lateral, la cual se deberá ligar en la porción distal de la herida quirúrgica; se podrá proceder a incidir la cápsula articular, la cual, de acuerdo al caso traumático u ortopédico, se podrá retirar o suturar nuevamente de acuerdo al criterio del cirujano. Enseguida se realizará una liberación de la misma en región posteromedial en la superficie del cuello femoral inmediatamente al trocánter menor; igualmente se realizará una liberación de la cápsula en la porción posterior del acetábulo y región posterolateral del cuello, y de esta manera disminuirá la posibilidad de una lesión neurológica; finalmente, para luxar la cabeza femoral se colocará la cadera en flexión de 30 grados y el fémur en rotación de 45 grados.
Considero a este abordaje noble y útil para visualizar adecuadamente la articulación coxofemoral (Figura 3), el cual se puede realizar con una herida quirúrgica mínima; sin embargo, se debe conocer la anatomía adecuadamente para evitar lesiones neurológicas o vasculares.
Figura 3. Abordaje anterior directo3 con perfecta visualización del acetábulo.
Figura 4. Abordaje de Smith Petersen
Abordaje Smith Petersen
ACCESO QUIRÚRGICO LATERAL DE FÉMUR PROXIMAL
En este tipo de acceso, dependiendo de la patología a tratar, podemos colocar al paciente en decúbito lateral, utilizando soportes llamados inmovilizadores de cadera, uno en el pubis y otro en el sacro, para impedir que se pierda la lateralidad correcta del paciente en el transoperatorio.
Igualmente puede ser colocado en decúbito supino; se puede agregar en ciertas ocasiones un bulto debajo del glúteo correspondiente a la extremidad pélvica a intervenir, para una correcta asepsia de la región, y visualizar adecuadamente la zona trocantérica, o colocar al paciente en una mesa de fractura.
Abordaje lateral directo con osteotomía deslizante de trocánter mayor
En circunstancias de fracturas de cabeza femoral o de cuello femoral, se puede
utilizar este tipo de abordaje,5 donde se mantiene intacto el glúteo medio y el vasto lateral; de esta manera se puede evitar la lesión de dichos músculos, y prevenir una marcha tipo Trendelenburg, que se observa con mucha frecuencia al separar el glúteo medio.
Para realizar este acceso, en mi experiencia, la posición ideal es colocar al paciente en decúbito lateral, se realiza una incisión lateral de aproximadamente 10 cm longitud, con el trocánter mayor como referencia anatómica, situándose exactamente en la mitad de la herida quirúrgica, se aborda por planos, piel, tejido celular subcutáneo, fascia lateral, se localiza la inserción del glúteo medio en trocánter mayor e igualmente el origen del vasto lateral en el trocánter mayor, se diseca en forma adecuada tanto en superficie anterior y posterior, posteriormente se realiza una osteotomía sagital del trocánter mayor con una sierra oscilante; de esta manera se puede deslizar hacia anterior (Figura 5) y visualizar adecuadamente la cápsula articular e incidir, ya sea en forma de Z, o en cruz, para poder realizar la luxación coxofemoral con maniobras gentiles de flexión, rotación externa y realizar la osteosíntesis de cabeza femoral, retiro de fragmentos intraarticulares o desbridación del cuello femoral, etc. Posterior a esto se reduce la luxación con maniobras inversas, se sutura la cápsula articular, y al colocar la extremidad pélvica en posición adecuada, con ayuda de una pinza de piel y campo, se puede mantener el trocánter mayor en su posición original. Se colocan dos tornillos de 3.5 de cortical para su mantenimiento y consolidación.6 Se cierra por planos, fascia, tejido celular subcutáneo y piel.
Abordaje lateral
Es un abordaje que puede ser utilizado en diferentes formas de acuerdo al procedimiento que se va a realizar.
1) Cuando se va a realizar una osteosíntesis con un clavo centromedular, el paciente puede ser colocado en decúbito lateral 7 o en una mesa de fractura. El abordaje se realiza utilizando como referencia el trocánter mayor realizando una herida longitudinal con dirección cefálica de aproximadamente 8 cm de longitud; se diseca la piel, el tejido celular subcutáneo y la fascia, se separa el glúteo medio, obteniéndose la exposición del trocánter mayor, o la fosita piriforme, posteriormente se cierra por planos en forma habitual.
2) Si la osteosíntesis se realiza con una placa con tornillo deslizante, se toma el vértice del trocánter mayor como referencia anatómica;8 de acuerdo a la habilidad del cirujano, el tamaño de la herida quirúrgica podrá variar, de 5 a 10 cm o una combinación de MIPO (Minimally Invasive Plate Ostheosynthesis) con dos heridas en la superficie lateral del muslo; se incide piel, tejido celular subcutáneo, fascia, y se incide en forma en L el vasto lateral, en el cual se coloca un separador de Hohman en la cortical medial del fémur, y otro en la cortical lateral; el cirujano se puede extender hacia proximal en situaciones en las que se desee colocar una placa con gancho, o se deba colocar una placa larga en la diáfisis; también se tiene la posibilidad de deslizar la placa por debajo del vasto lateral con abordaje mínimo.
Figura 5. Dibujo en el que se puede observar el adelantamiento del trocánter mayor hacia anterior con las estructuras intactas del glúteo medio y el vasto lateral, sin lesionar el glúteo menor y el fémur.
Abordaje posterior
El más frecuentemente utilizado es el Kocher Langembeck 9,10 o sus variantes; se puede utilizar para realizar reducción de fracturas de cuello femoral o fracturas de cabeza femoral, luxación coxofemoral que no puede reducirse por maniobras externas, o aquellas lesiones de fractura cabeza femoral y acetábulo.
Este tipo de acceso se puede realizar con el paciente en decúbito lateral o en decúbito prono.
Se toman como referencia anatómica el trocánter mayor y la espina iliaca posterosuperior (Figura 6), se realiza un abordaje de acuerdo a la lesión, de 8 a 10 cm, se incide piel, tejido celular subcutáneo, fascia glútea, y se localiza el trocánter mayor; se deberá palpar debajo del cuadrado femoral el nervio ciático, enseguida se deberá identificar el tendón del piriforme, y referirlo con una sutura, al igual que el obturador interno y los músculos gemelo superior e inferior; personalmente considero dejar un remanente para poder suturar estos músculos posteriormente con facilidad, o en su defecto se pueden tunelizar dichos tendones; a continuación debe dirigirse la atención a visualizar la cápsula articular superficie posterior, limpiar la zona de tejidos, idealmente utilizar separado- res de Hohman para definir el plano superior e inferior, y se realiza una incisión longitudinal y en forma de H, se cambian los separadores y se colocan en los bordes del acetábulo, se realiza la osteosíntesis ya sea del cuello o de la cabeza femoral; una vez realizado dicho procedimiento, se irriga con abundante solución, se sutura la cápsula articular, se reparan los rotadores, y se cierra en forma acostumbrada.
Figura 6. Se puede visualizar la posición del paciente en decúbito prono, con las referencias anatómicas de la espina iliaca posterosuperior y el trocánter mayor.
CONCLUSIÓN
BIBLIOGRAFÍA
1. Mast N, Laude F. Revision total hip arthroplasty performed through the Hueter interval. J Bone Joint Surg Am 2011; 93 Suppl 2: 143-148.
2. Solberg B, Moon C. Use of a trochanteric flip osteotomy improves outcomes in Pipking IV fractures. Clin Orthop Relat Res 2009; 467(4): 929-933.
3. Morrey B. Reconstructive surgery of the joints. 2nd ed. New York: Churchill Livingstone; 1995: 898.
4. Bucholz RW, et al (editors). Rockwood and Green’s. Fractures in adults. Philadelphia, PA: Lippincott
Williams & Wilkins; 2009: 1467.
5. Langlais F, Lambotte JC. Trochanteric slide osteotomy in revision total hip arthroplasty for loosening.
J Bone Joint Surg Br 2003; 85(4) 510-516.
6. Sung S. Hong K. Application of Ganz surgical hip dislocation approaches in pediatric hip diseases. Clin
Orthop Surg 2009; 1: 132-137.
7. Carr J, Williams D. Lateral decubitus positioning for intramedullary nailing of the femur without the use
of a fracture table. Orthopedics 2009; 32 Issue 10.
8. Wiss DA, ed. Femoral neck fractures: open reduction internal fixation. In: Master Techniques in Orthopaedic Surgery: Fractures. 2nd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2006: 209.
9. Müller ME, et al (eds). Surgical Approaches. In: Manual of Internal Fixation. 3rd. ed. Berlin Heidelberg:
Springer-Verlag: 1995: 506.
10. Tile M, Helfet D, Kellam F. Fractures of the pelvis and acetabulum. Philadelphia, PA: Lippincott Williams
& Wilkins; 2003.
